"Si ce n'est pas écrit, ça n'a pas eu lieu." On a déjà entendu ça. Et c'est tellement vrai. Une bonne documentation médicale est essentielle, car elle reflète votre processus de pensée clinique. Vos notes sont cruciales pour la continuation des soins, pour s'assurer que votre facturation est conforme et pour vous protéger en cas de plainte. Vos notes sont l'expression de votre identité numérique en tant que médecin.
Lorsque j'ai commencé à utiliser des gabarits il y a de nombreuses années, l'avantage le plus évident que j'y ai vu était que je devenais plus efficace pour rédiger mes dossiers. Mais je me suis vite rendu compte qu'il y avait un autre avantage important: le fait de faire mes notes à l'aide de gabarits personnalisés me permet d'améliorer mes compétences en tant que médecin et de fournir de meilleurs soins à mes patients.
Les gabarits comme guide
La plupart des erreurs médicales sont... des erreurs humaines ! En incorporant des gabarits dans votre pratique, vous vous assurez que rien ne passe à travers les mailles du filet. Dans le cas d'un patient souffrant de diarrhée chronique, il y a de nombreux éléments que vous devez évaluer. Vous demandez au patient s'il n'a pas pris d'antibiotiques ou voyagé récemment, s'il a suspecté une intoxication alimentaire ou s'il a bu de l'eau non traitée. Vous vous assurez qu'aucun autre membre du foyer ne présente des symptômes similaires et vous pouvez noter si le patient est un homme ayant des rapports sexuels avec des hommes. Avec le rythme rapide de la médecine d'aujourd'hui, si vous n'utilisez pas un gabarit de "diarrhée", vous risquez d'oublier des éléments essentiels. Cela pourrait vous amener à poser un mauvais diagnostic.
Voici d'autres exemples de l'aide que peuvent vous apporter les gabarits :
Comme filet de sécurité: vous n'oublirez jamais de demander la date des dernières menstruations chez une patiente présentant des douleurs abdominales, ce qui vous évitera de passer à côté d'une grossesse ectopique.
Comme suggestion: Chez un patient se plaignant d'une douleur à la hanche, comptez sur le gabarit pour suggérer d'examiner la colonne lombaire au cas où la douleur serait référée.
Comme rappel: Ayez cette note personnelle dans votre gabarit de pharyngite: "Si le Strep test est négatif, pensez à vérifier les facteurs de risque des ITSS (gonorrhée)."
Comme liste de vérification (checklist): Incluez tous les drapeaux rouges dans vos gabarits de maux de tête ou de lombalgie.
L'utilisation de manière appropriée des gabarits permet de vous assurer que votre note et l'évaluation de votre patient n'omettent aucun détail important.
Votre deuxième cerveau numérique
Les gabarits deviennent très pratiques lorsque vous y stockez des connaissances. Enrichissez vos gabarits avec tout ce dont vous pourriez avoir besoin pendant la visite d'un patient. Les nouvelles lignes directrices, les indications et les contre-indications d'un nouveau médicament et les liens vers des pages en ligne ou des vidéos sont de bons exemples. Les gabarits agissent donc comme un deuxième cerveau pour stocker tout ce que vous apprenez et que vous pourriez oublier.
Au fil du temps, bonifiez constamment vos gabarits. Lorsque vous apprenez quelque chose de nouveau, mettez vos gabarits à jour sur le champ afin que l'information n'ait pas besoin d'être stockée ailleurs. Ces connaissances deviennent instantanément accessibles au moment où elles sont le plus précieuses: lors de la rencontre avec le patient.
Certains médecins poussent même leur utilisation des gabarits à un niveau supérieur: ils transfèrent toutes leurs notes, leurs connaissances médicales et leurs références dans leurs gabarits. Tout ce qu'ils apprennent de nouveau lors de leur formation médicale continue, ils le stockent dans des gabarits.
Apprendre à partir des gabarits
Certains pourraient dire que l'utilisation de gabarits pourrait rendre notre mémoire paresseuse ("plus besoin de se souvenir de tout ça, tout est enregistré dans les gabarits"). Mais la réalité est que notre mémoire et nos connaissances ne sont pas complètement fiables. Et même que les gabarits ont l'effet inverse sur notre mémoire: plus vous utilisez les gabarits, plus vous assimilez leur contenu, et plus vous retenez les connaissances et améliorez vos compétences.
Les gabarits ne sont pas là pour se substituer à votre processus de réflexion. Considérez-les comme un complément pour améliorer votre diagnostic différentiel et pour gagner confiance dans votre prise de décisions cliniques. Vous apprenez à partir des gabarits que vous avez créés et mis à jour vous-même, tout en gardant le contrôle sur la documentation.
L'utilisation de gabarits ne devrait pas être facultative. C'est une nécessité que tous les médecins devraient intégrer dans leur flux de travail pour garantir la qualité des soins. Lorsque les gabarits sont personnalisés à votre façon, ils améliorent progressivement vos compétences en agissant comme un filet de sécurité, en vous fournissant des rappels cliniques au bon moment et en servant de base pour stocker vos connaissances. Vous assimilez continuellement leur contenu, améliorant ainsi la qualité des soins que vous prodiguez.